Załącznik nr  2

					   			…………………………………………………
								               Miejscowość, data
………………………………………………………
(Imię, nazwisko lub nazwa podmiotu wnioskującego)

……………………………………………………….
(Adres zamieszkania/siedziba)
……………………………………………………….
(numer NIP do faktury - w przypadku zakupu przez firmę )

……………………………………………………………
(Adres: e-mail)
……………………………………………………….
(Telefon komórkowy)

                                                                      KOMENDANT
							Śląskiego Oddziału Straży Granicznej
							ul. Dąbrowskiego 2
							47-400 Racibórz

WNIOSEK
o zakup składnika/ów majątku ruchomego
Wydziału Techniki i Zaopatrzenia – Sekcji Gospodarki Mieszkaniowej i Kwaterunkowej
Śląskiego Oddziału Straży Granicznej w Raciborzu
Numer Sprawy: 1/748/1/22

1.	Nazwa/y składnika/ów rzeczowych majątku ruchomego, którego wniosek dotyczy:

Lp.	Nazwa składnika majątku ruchomego	Pozycja z wykazu	Kategoria użytkowania 	Ilość	Cena jednostkowa brutto	Wartość 
brutto w zł *	
Mienie zużyte 	

							

Mienie zbędne	

							

							

*Ilość x cena jednostkowa brutto
Oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z treścią „ Informacji o zbędnych i zużytych składnikach rzeczowych majątku ruchomego do zagospodarowania w formie sprzedaży z dnia 28 sierpnia 2025 r.”  
2. Zapoznałem/am się ze stanem technicznym (stanem uszkodzeń, wad, zużycia) wyżej wymienionych składników rzeczowych majątku ruchomego i nie wnoszę zastrzeżeń do ich stanu faktycznego / albo ponoszę odpowiedzialność za skutki wynikające z mojej rezygnacji z obejrzenia w/w składników i nie wnoszę zastrzeżeń do ich stanu faktycznego.
3. Nie podlegam wykluczeniu na podstawie pkt. VII ppkt 4 informacji. 
4. Zobowiązuję się do opłacenia faktury za zakup w ciągu 7 dni roboczych od daty jej otrzymania, przelewem na numer konta podany na fakturze.
5. Wyrażam zgodę na otrzymanie faktury w formie elektronicznej.
6. Oświadczam/y, że składnik/i rzeczowe majątku ruchomego zostaną odebrane w wyznaczonym
miejscu i terminie.
7. Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą obowiązku informacyjnego RODO i zrozumiałem/am jej treść.					

…………..……………………………….
								             (pieczęć/czytelny podpis wnioskującego)